Oorzakenanalyse incident: zoek de oorzaak, niet de schuldige

Een heftruck mist een orderpicker bij het laaddock op een halve meter. Een flens bij de tankput lekt opnieuw. Eindigt zo'n voorval met "niet goed opgelet", dan komt dezelfde situatie terug. Een oorzakenanalyse vraagt verder: wat maakte dat dit kon gebeuren?

Waarom zoek je naar oorzaken en niet naar een schuldige?

Zie je iemand onveilig werken, dan spreek je hem daar direct op aan. Dat is altijd de eerste stap: de onveilige handeling stopt en de situatie wordt veilig. Daarna leg je vast wat er gebeurde, weeg je hoe ernstig het was of had kunnen zijn, zoek je de oorzaak en volg je de maatregel op. Die oorzaak zoeken is het werk van de oorzakenanalyse.

Een handeling zit bijna altijd in de keten, maar staat zelden aan het begin. Waarom liep de orderpicker over het dock? Omdat het looppad vol stond met pallets, want sinds de extra trailers is er geen bufferzone meer. Wie stopt bij de persoon, mist de route en de planning. En wie na een melding schuld voelt, meldt de volgende keer niet. De melder is nooit het probleem. Melden mensen niet, dan zit er een drempel in de meldroute, en dat is een ontwerpfout die je kunt oplossen.

De Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid houdt oorzaak en schuld uit elkaar. Artikel 61: "Een conclusie of aanbeveling behelst niet een vermoeden van schuld aan of aansprakelijkheid wegens een voorval." Voor je eigen onderzoek geldt die wet niet, het principe wel.

Wat leg je direct na een incident vast?

Een analyse is zo goed als de feiten waarmee je begint. Leg ze vast terwijl ze vers zijn: een foto voordat er iets is opgeruimd, wie erbij waren, wat er gebeurde in de woorden van de melder en welk werk er liep. Ook een bijna-ongeval verdient dat, want de oorzaak is dezelfde als bij een ongeval met letsel.

Bij een ongeval met de dood, blijvend letsel of een ziekenhuisopname tot gevolg meldt de werkgever het ongeval volgens artikel 9 van de Arbowet "direct aan de daartoe aangewezen toezichthouder", de Nederlandse Arbeidsinspectie.

Welke methoden voor incidentonderzoek zijn er?

Om de oorzaak van een ongeval te onderzoeken zijn vier methoden breed bekend. Ze verschillen in diepgang.

5x waarom

Je vraagt vanaf het voorval steeds waarom, tot je bij een oorzaak komt die je kunt wegnemen. Neem de lekkende flens bij de tankput:

1. Waarom lekte de flens? De pakking was opgezwollen.
2. Waarom? Het materiaal kan niet tegen het nieuwe product in de leiding.
3. Waarom zat dat materiaal erin? Bij de productwissel is de pakkingspecificatie niet herzien.
4. Waarom niet? De productwissel is niet als wijziging beoordeeld.
5. Waarom niet? Er is geen afspraak dat een productwissel als wijziging geldt.

Na de eerste vraag plaats je een nieuwe pakking. Na de vijfde pas je de wijzigingsprocedure aan en voorkom je hetzelfde lek elders. De methode is snel. Het zwakke punt: je volgt een enkele lijn, terwijl een incident meestal meerdere oorzaken heeft. Kom je bij een persoon uit, vraag dan door.

Oorzakenboom en fishbone

Een oorzakenboom werkt terug vanaf het voorval. Per feit vraag je wat er nodig was om het te laten gebeuren; waar meerdere feiten samen nodig waren, vertakt de boom. Een fishbone, ook wel visgraat- of Ishikawa-diagram, ordent mogelijke oorzaken in vaste groepen, zoals mens, methode, machine, materiaal, omgeving en organisatie. Beide laten zien dat er meerdere oorzaken tegelijk speelden.

Bowtie

Een bowtie, of vlinderdas, zet het moment waarop je de controle verliest in het midden. Links staan de bedreigingen met de barrières die het voorval moeten voorkomen, rechts de gevolgen met de barrières die ze beperken. Per barrière vraag je: was hij er, werkte hij, en zo nee, waarom niet? Dit past bij processen met vaste barrières, zoals een overvulbeveiliging op een opslagtank of een lastmomentbegrenzer op een kraan.

Tripod

Tripod is een systematische methode voor ernstige incidenten. Per gefaalde barrière zoek je drie lagen: de directe oorzaak (een handeling of toestand), de voorwaarde op de werkplek die dat in de hand werkte (tijdsdruk, slecht zicht) en de onderliggende oorzaak in de organisatie (planning, onderhoud, opleiding). Je werkt met een team en iemand die in de methode is getraind.

Welke methode past bij welke ernst?

Een pallet in een looproute vraagt om een snelle maatregel. Een last die van een kraan valt vraagt om een volledig onderzoek, ook als er niemand onder stond. Weeg daarom op de ernst die het had kunnen hebben; de afloop is vaak toeval. De 5x5-risicomatrix combineert de kans dat het opnieuw gebeurt met het ergste realistische gevolg.

Ongevallen met meer dan drie werkdagen verzuim komen op de lijst die artikel 9, tweede lid, van de Arbowet voorschrijft. Bij een meldingsplichtig ongeval rapporteert de werkgever "desgevraagd zo spoedig mogelijk" aan de toezichthouder; een vastgelegde analyse helpt dan.

Hoe kom je van oorzaak naar beheersmaatregel?

Hoe dieper je analyse, hoe hoger je maatregel kan uitkomen. Artikel 3, eerste lid, onder b, van de Arbowet legt de volgorde vast. Gevaren en risico's worden "zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt", en daarna geldt:

"maatregelen gericht op collectieve bescherming voorrang hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming"

Persoonlijke beschermingsmiddelen komen pas in beeld als maatregelen voor individuele bescherming redelijkerwijs niet kunnen worden gevergd. Het Arboportaal noemt dit de arbeidshygiënische strategie. Voor de heftruck bij het laaddock:

1. Bron aanpakken. Verleg het looppad zodat voetgangers het dock niet meer kruisen, of maak een vaste bufferzone voor pallets.
2. Collectieve maatregel. Een hekwerk tussen looppad en rijbaan, een afgeschermde oversteek, een spiegel bij de hoek.
3. Individuele maatregel. Vaste laadtijden, een looproute in de werkinstructie, uitleg voor nieuwe medewerkers en uitzendkrachten.
4. Persoonlijke beschermingsmiddelen. Het sluitstuk: een signaalvest maakt een voetganger beter zichtbaar, maar haalt hem niet van de rijbaan.

Een analyse die stopt bij "lette niet op" komt uit bij stap drie of vier: een toolbox of een vest. Een analyse die het volle looppad vindt, begint bij stap een. Is de bronaanpak niet meteen klaar, leg dan vast dat een lagere maatregel tijdelijk is. Meer over die keuze staat in van melding naar beheersmaatregel.

Hoe komt de maatregel in het plan van aanpak?

Een maatregel die nergens staat, wordt niet uitgevoerd. Het plan van aanpak hoort bij de RI&E en geeft volgens artikel 5, derde lid, van de Arbowet aan "welke maatregelen zullen worden genomen" en "binnen welke termijn". Leg per maatregel vast:

• De maatregel en de oorzaak die hij wegneemt.
• De eigenaar: een persoon, geen afdeling.
• De termijn, passend bij de ernst.
• De controle: wanneer je nagaat of hij werkt.

Laat het incident een risico zien dat nog niet in de RI&E stond, pas die dan aan. Artikel 5, vierde lid, vraagt dat "zo dikwijls als de daarmee opgedane ervaring" daartoe aanleiding geeft. Sluit af met terugkoppeling aan de melder en het team: wat is er gevonden en wat verandert er.

Hoe helpt Meldwijs na een incident?

De analyse doe je met de mensen die erbij waren. Meldwijs zorgt dat de melding snel binnenkomt: een medewerker meldt een onveilige situatie met een foto en zijn stem in circa 20 seconden, zonder account, via een QR-code of link, ook offline. Een eerste AI-model stelt een categorie, een ernst volgens de 5x5-risicomatrix en een beheersmaatregel voor. Een tweede model toetst of dat proportioneel is; dat heet dubbele AI-validatie. De veiligheidskundige beslist altijd en kan alles overschrijven. De maatregel komt in het plan van aanpak met eigenaar en termijn, en de meldingen voeden een RI&E die meegroeit.

Veelgestelde vragen

Wat is een oorzakenanalyse na een incident?

Een oorzakenanalyse is het onderzoek naar waarom een incident of bijna-ongeval kon gebeuren. Je zoekt de oorzaken in de werkplek, de werkwijze en de organisatie, zodat je ze kunt wegnemen. Het doel is herhaling voorkomen, niet een schuldige aanwijzen.

Hoe werkt de 5x waarom-methode?

Je vraagt vanaf het voorval steeds waarom het gebeurde, tot je bij een oorzaak komt die je kunt wegnemen. Vijf keer is een richtgetal. De methode is snel en past bij eenvoudige meldingen. Stop niet bij een persoon.

Welke methode gebruik je bij een meldingsplichtig arbeidsongeval?

Een systematische methode, zoals Tripod of een volledige bowtie, met een team en een getrainde onderzoeker. De Arbowet schrijft geen methode voor. Wel meldt de werkgever het ongeval direct bij de Arbeidsinspectie en rapporteert hij er desgevraagd over.

Waarom zoek je naar oorzaken en niet naar een schuldige?

Een schuldige aanwijzen verandert de situatie niet, en wie schuld verwacht, meldt minder. Aanspreken op onveilig gedrag blijft altijd de eerste stap. Daarna zoek je uit wat die handeling mogelijk maakte, zoals de inrichting of de planning, en neem je die oorzaak weg.

Hoe maak je van een gevonden oorzaak een beheersmaatregel?

Volgens de arbeidshygiënische strategie uit artikel 3 van de Arbowet: eerst de bron aanpakken, dan een collectieve maatregel, dan een individuele maatregel en als sluitstuk persoonlijke beschermingsmiddelen. De maatregel komt in het plan van aanpak, met eigenaar en termijn.

Verder lezen

• Van melding naar beheersmaatregel: zo wordt een situatie een actie
• Plan van aanpak (arbo): van RI&E naar concrete acties
• Bijna-ongeval melden: waarom het loont en hoe je het aanpakt

Bronnen

• Arbeidsomstandighedenwet, artikelen 3, 5 en 9.
• Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, artikel 61.
• Arboportaal, over de arbeidshygiënische strategie.
• TNO, Arbobalans 2024.
• Algemene Rekenkamer, Focus op onveilige arbeidsomstandigheden (2023).

Wil je dat je oorzakenanalyse begint met de feiten? Plan een demo en zie hoe een melding een maatregel in het plan van aanpak wordt.